개인상담 - 대전광역시청소년상담복지센터

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학업상태	재학생 학교 학년 학업중단 학년 중단시기 년 월 일 중단사유
상담경험	없다 있다
가족사항

성명	남 여	연락처
관계

호소문제 (중복체크 가능)	정신건강 학업/진로 대인관계 가족 일탈 및 비행 성격 컴퓨터/인터넷 사용 성 생활습관/외모 학교폭력피해 트라우마 기타
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대전광역시청소년상담복지센터는 대전광역시에서 설치(위탁)․운영하는 기관으로서 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 개인정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적
① 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담
② 청소년상담복지센터에서 운영하는 프로그램 연계
③ 재상담 요청에 따른 참고자료
2. 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 소속, 연락처, 가족사항 등
3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존기관 경과 시 즉시 폐기
4. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항 : 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서,
경찰서 등)에 제공할 수 있음
5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익 없음
6. 만 14세 미만 청소년의 정보제공은 보호자의 동의가 필요함
7. 메타버스 상담 시 회기 내용 기록 및 녹화

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