개인상담

성명	남 여	생년월일	년 월 일
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학업상태	재학생 학교 학년 학업중단 학년 중단시기 년 월 일 중단사유
상담경험	없다 있다
가족사항

성명	남 여	연락처
관계

호소문제 (중복체크 가능)	정신건강 학업/진로 대인관계 가족 일탈 및 비행 성격 컴퓨터/인터넷 과의존 성 생활습관/외모 학교폭력피해 심리적 외상(트라우마) 기타
상담 받고 싶은 내용	구체적으로 작성해주세요 (500자 이내) 0/500자
희망일시	※ 토요상담 신청은 09시~17시만 가능합니다. 1.희망일시 2.희망일시
상담장소	기관방문 학교 가정 (평일 14시~19시)

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대전광역시청소년상담복지센터는 대전광역시에서 설치(위탁)·운영하는 기관으로서 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 개인정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적
① 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담
② 청소년상담복지센터에서 운영하는 프로그램 연계
③ 재상담 요청에 따른 참고자료
2. 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 소속, 연락처, 가족사항 등
3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 취득한 정보는 상담완료일로부터 3년간 보관 및 보존기관 경과 시 즉시 폐기
4. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항 : 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 「청소년복지 지원법 시행령」 제4조제4항에 따른 필수연계기관(지방자치단체, 시·도 교육청 및 교육지원청, 각급 학교, 청소년비행예방센터, 경찰관서, 지방고용노동관서, 공공보건의료기관, 청소년복지시설 및 청소년지원시설, 학교 밖 청소년 지원센터, 보호관찰소)에 제공할 수 있음
5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익 없음
6. 만 14세 미만 청소년의 정보제공은 보호자의 동의가 필요함
7. 메타버스 상담 시 회기 내용 기록 및 녹화

상담 및 심리검사

일상생활에서 겪는 다양한 어려움과 심리적인 문제에 대해 전문상담사와 직접 만나 이야기를 나눌 수 있습니다.
1:1 대면상담으로써 문제해결 및 심리적 안정을 지원하여 건강한 성장을 이어갈 수 있도록 함께 합니다.

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